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【洞察】我国肠内营养发展,路在何方

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发表时间:2019-11-01 08:56


                  



营养,是健康中国的解决方案

纠正肠内营养与肠外营养错误认识

还肠内营养的优先地位

我们责无旁贷

------石汉平


什么是肠外营养?
    什么是肠内营养?   

要搞清楚这个问题
我们首先需要了解什么是营养治疗?

营养治疗是指临床上结合不同病理和人体生理变化所制订的营养膳食配方。它在病人恢复健康中起到药物所起不到的作用,故营养治疗在增进治疗效果上与医疗和护理是同等重要

营养治疗在西方
超过30年历史
成为医学治疗和康复维护
不可或缺的一部分
   
营养治疗在我国
初出茅庐
滞后发展导致我国临床
治愈率远低于国外水平


而肠外营养(Parteral Nutrition,PN)和肠内营养(Eteral Nutrition,EN)是营养治疗的重要实施途径。具体描述如下:


  • 肠外营养(PN):从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持,分为周围静脉营养和中心静脉营养;

  • 肠内营养(EN):经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式,分为口服和经导管输入两种给予途径。


肠外营养好还是肠内营养好?


营养治疗时代的萌芽-肠外营养

在历史上首次出现营养治疗是1968年,Dudrick与Wilmore采用腔静脉置管输注全营养液,结束了临床上数十年仅通过静脉注射高渗葡萄糖溶液作为单一能量来源的历史。


PN解决了患者胃肠道功能障碍
无法从胃肠外吸收营养的困难
同时也解决了患者因为进食障碍
导致的营养匮乏疾病治愈率低的问题

于是在当时,临床界提出了营养治疗的金标准

“当病人需要营养时
首选腔静脉营养(肠外营养,PN)”

随着这种观念的普及,PN的临床应用愈加广泛,其弊端逐步暴露:

  • 操作难度大,易造成腔静脉损害和栓塞

  • 长期PN,患者黏膜结构和功能严重受损

  • 严重创伤和应激患者接受PN,感染风险显著增加(肠源性感染、脓毒症等)


尤其是感染类并发症的发生率达到了2%~ 12%。同时,针对接受PN的高代谢和应激的病人,依然暴露出营养匮乏的问题。


为了解决上述各类问题,临床工作者做了各方面的研究和尝试,包括把输注途径改为优先使用周围静脉置管而不是开始单一的中心静脉输注、或是控制输注营养液的量与质、或是添加肠道粘膜细胞特需营养物质(如谷氨酰胺),但都未从根本上解决所有问题。


直到20世纪90年代......


精准营养治疗的崛起-肠内营养

随着免疫营养学的发展,人们发现肠道中肠粘膜细胞维持人体肠道功有极其重要的作用,而它具有特殊的生理特性,即须直接与食糜接触,才能大量增殖、分化,以维持肠道屏障完整性,降低肠源性感染的风险,否则肠粘膜细胞的分裂将会受到抑制,甚至死亡。


这就是为什么即使在复方氨基酸静脉注射液中添加双肽谷氨酰胺(肠粘膜细胞特需营养底物),患者肠粘膜屏障功能依然没有得到恢复。



此时,改变营养支持方式、保护肠道功能,降低感染率,对于危重患者的治疗而言显得尤为的重要。于是人们开始尝试用EN的方式进行营养支持,结果发现:

  • EN不仅能够提供患者更全面营养要素

  • 同时对肠黏膜屏障,EN还具有多方面的保护作用,能够促进肠道黏膜结构和功能的完整性(加快肠道机械、化学、生物、免疫屏障的全面修复,进而对肠源性感染、肝损伤等多数疾病起到治疗作用。


于是,营养支持的选择标准在上个世纪90年代随之改为:


“当胃肠道功能正常时
优先使用肠内营养(EN)”

此后,一些地区(如美国)PN与EN使用比例从9:1转变为1:9

肠内营养得天独厚的优势


操作便利

PN实施只有在医院、医疗机构,或在专业护理人员操作下才能实现。


EN给予方式为管饲和口服,极大地增加了EN的使用场景和便利性。此外,EN较低的操作技术要求,还能大大减少监测护理难度和工作量


符合生理

在营养物质的吸收方式上,因为EN可以最大限度的使用人体消化吸收系统的功能,刺激消化液、消化系统各激素的分泌,维持胃肠道组织器官功能。



同时EN所提供的营养要素经小肠吸收代谢更加符合生理,甚至可以减少恶心、呕吐、胃肠道出血、肝功能损坏等并发症


加强肠道屏障功能

黎介寿教授曾选择60例腹部手术后需给予营养支持的患者,进行了10天以上的PN和EN营养支持疗效评估。实验发现,相较于PN,接受EN的患者术后营养状况显著优于PN组,同时肠粘膜屏障功能的恢复也更佳。


注:(1)正氮平衡病人营养状况改善情况更佳;

       (2)肠粘膜通透性数值越高,说明肠粘膜

                受损越严重;


EN富含多种营养物质与微量元素,经肠吸收后,可以改善肠粘膜细胞结构与功能的完整性,维持肠道屏障功能,阻止肠道细菌易位发生,从而避免肠源性感染类并发症发生


费用更低

按照一个病人一天需要供给2000kcal能量,通过PN途径给予,费用约为1000元/天,而EN只需200元/天。



由此可见,对于一个需要额外补充营养要素的病人而言,PN与EN的开销相差近5倍


我国肠内营养发展困境


经历了“理论与实践”的考验,EN在操作性、性价比、功效性方面,其优势是毋庸置疑的。然而在临床应用方面,国内外却呈现出“倒置”的情况:

  • 外PN与EN使用量--1:10

  • 我国PN与EN使用量--5:1


为什么我国临床应用上会出现如此大的反差?


无指南,无参考

在营养治疗的具体使用方面,国内外都有专门的学会出版专业的诊疗指南:如美国ASPEN、欧洲ESPEN、日本JSPEN、中国CSPEN。营养治疗认知的滞后,导致了我国指南中,不是所有疾病都有明确的临床营养治疗管理路径供医生参考。

从发布时间比较
ASPEN、JSPEN第一版发布时间均在90年代初期;ESPEN甚至在80年代就成立协会,并出版临床营养杂志;而我国CSPEN第一版指南发布时间是2006年;


从指南内容比较

  • ASPEN、JSPEN有总计超过20项针对成人的疾病或者疾病状态的营养指南;

  • ESPEN所出版的指南更加严谨和细致,甚至划分详细的人群类别,包括成年、婴幼儿、儿童、老年人、妊娠等;

  • CSPEN,目前只有对14项疾病或者疾病状态的疾病营养指南。


处方群体的量与质

输在起跑线的教育质量
在发达国家,临床营养医师工作范围为:筛选营养不良患者,提出营养治疗方案,执行并更新方案包括在全胃肠外营养、管饲方式、吞咽障碍以及其他肠内营养问题给出专业性建议。他们都是经过培训及考核,以保障临床营养支持和治疗实施的质量。

例如在日本,为患者提供营养支持治疗的营养医师在本科阶段就需要5年的临床营养专业学习,就业以后还需要每年参加在职培训,每5年要通过一次换证考试。


而在我国,营养支持治疗的实施者更多的是在本科阶段就没有接受系统营养培训的科室医师。因此,临床上大多的患者接受到的是不规范、不合理的营养支持治疗。

                                                                       

                                                   



差距巨大的营养师基数
在总人口大约3亿的美国,注册营养师总数达到了8万多名,其中在一线临床营养师约为一半左右。而在我国,目前具有国家承认专业能力的注册营养师只有大约只有1万人左右,而真正在临床一线工作的医师大约也只有4000人


此外,我国在2013年才正式开始把营养科室的建设列入三家医院硬性评定标准中,这导致在短短几年内,我国还不足以建立专业的营养支持体系和足够的临床医师团队。

药品的“身体”,食品的“心”

美国早在上个世纪70年代就出台了《FDA. Guidance for Industry: Frequently Asked Questions About Medical Foods》并明确指出:“肠内营养产品按照食品监管”这使得肠内营养产品在实际生产和流通,其审查和监管制度更加宽松。

而我国在80年代,肠内营养产品是以肠内营养制剂形式进入的,列入《国家基本药物目录》当中,按照药品进行监管。



2015 年新修订《食品安全法》中才首次引入特殊食品概念,虽然对肠内营养产品进行差异化管理,但是在此之前的肠内营养产品依然按药品监管,随后极少数注册的肠内营养产品才按食品监管,即“特殊医学用途配方食品”。这种繁冗的审批过程大大限制了本土企业产品的研发和使用


业发展差距巨大

国外的肠内营养产品生产企业发展历史悠久,拥有多家百年知名企业:

纽迪希亚(Nutricia)
费森尤斯卡比华瑞制药(Fresenius Kabi DeutschlandGmbH)
味之素制药株式会社(Ajinomoto)
雅培(Abbott Laboratories B.V.)
美赞臣(MeadJohnson)
雀巢(Nestle HealthCare Nutrition)

其中纽迪希亚华瑞制药所生产的肠内营养产品占据我国90%以市场份额。我国聚焦肠内营养产品生产企业屈指可数,最早一批生产企业(广州力衡和西安力邦)成立不足20年,且至今无一肠内营养制剂获得国药准字号,仅作为食品销售。

外资企业作为我国肠内营养市场先入者,在资源、技术及制度上积累了较大和持久的竞争优势,形成了长期的垄断,行业发展不均衡。


结语


随着营养治疗经过数十年科学化的发展,从医学界到大众,人们会越来越重视通过EN来达到辅助疾病的防控与治疗的目的。



业政策不断完善、疾病指南逐步覆盖、医师团队持续扩大都为我国肠内营养的发展培育温床,可以预见不久之后,我国营养治疗将成为疾病治疗的不可或缺的一部分,而EN也会逐步成为营养治疗的“主战场”


肠内营养,我们正在路上......


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