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加速康复外科,助患者“回归”!

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发表时间:2019-07-13 10:19

回归,简单的两个字,个中滋味大概只有躺在病床上、曾经在鬼门关走过一遭的患者们最为清楚。国内首部加速康复外科公益微电影《回归》,围绕加速康复外科的主题,以拯救有心理阴影的青年病人为故事走向,展现了加速康复外科团队以病人为中心,康复是不仅把病最快治好,还要病人身心健康地回到工作岗位,正常上班。加速康复外科关注的不仅是把病治好了,人活了下来,还要病人手术后活得好。


《回归》的出品人之一,江苏省中医院普通外科江志伟主任说,多年前推广加速康复外科还是“异类”,而今天,我们已经有了众多的同行者。我们也有了加速康复外科的中国指南,但仍然太需要让大家知道加速康复外科了!因为有些大手术的苦本来是可以不必吃的,一些手术的金科玉律,完全有必要也有可能被打破!


从充满情怀的微电影《回归》到江志伟主任谈到的一些手术中的金科玉律完全有必要也有可能被打破!临床实践的革新与进步,还要从加速康复外科理念下术前禁食禁饮管理谈起。


ERAS指在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施促进患者快速康复,重点关注于3个阶段, 每个阶段主要目标不同:术前阶段--协调患者,使患者在最佳状态下接受手术;手术阶段--减少手术应激反应,使手术和麻醉操作对患者生理的干扰最小;术后阶段--使用多模式的康复方法,最佳镇痛,减少术后恶心呕吐和尽早下床[1]


术前阶段的主要目标对传统临床术前禁食管理方案提出了新的要求。《中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版》和《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018)》中推荐:无胃肠道动力障碍患者术前6h 禁食固体饮食,术前2h 禁食清流质。同时强调循证证据转化,提倡落实最佳证据的临床实践,进一步优化围手术期患者管理, 改善患者结局。


多学科合作模式缩短术前禁食时间


多学科合作团队(MDT)模式推进了临床术前禁食管理的发展, 研究者们通过麻醉、护理、营养等多学科合作,对缩短术前禁食时间进行了很多探讨。 刘蕊等[2]对125例髋膝关节置换术进行多学科协作方案干预, 将术前禁食时间缩短至9.4h禁饮时间缩短至4.6h。 田梅梅等[3] 依托多学科协作模式, 通过对80例骨科择期手术进行循证实践, 将术前禁食时间缩短至8.52h,禁饮时间缩短至4.73h。MDT参与的禁食管理可以对患者制定全方位的禁食管理方案, 提高患者对术前禁食的正确认识, 缩短术前禁食时间,减少患者不良反应 。



基于循证丰富术前禁食种类


传统术前禁食的认知中,禁饮的清流质常被理解为水或没有营养成分的液体, 如不含糖的咖啡或茶。随着ERAS理念对术前减少患者手术应激反应的循证研究的深入, 碳水化合物饮料也被界定为清流质,术前给予碳水化合物可促进胰岛素早相分泌, 有利于维持围手术期患者血糖平稳,也可以复制正常吃早餐的代谢生理过程,刺激内源性胰岛素的释放,结束夜间长时间禁食状态,改善手术带来应激反应。


ASA1999年对清流质食物的界定是包括水、无渣果汁、清淡茶、黑咖啡和碳酸饮料。2017年又更新了对清流质的解释, 指出清流质不仅限于以上界定。中华医学会麻醉学分会编写的《 成人与小儿手术麻醉前禁食指南(2014)》中清流质代表食物推荐有白开水、糖水、不含米粒的米汤、不含果肉的果汁、不含渣的蔬菜汁等。中国加速康复外科专家共识中推荐清流质为12.5%碳水化合物。12.5%碳水化合物的加入,使清流质食物更加丰富。


清流质饮食延伸至清淡饮食


术前清淡饮食正被碳水化合物饮料为主的清流质所替代,有证据表明术前口服碳水化合物对住院时间、术后胰岛素抵抗和恢复胃肠道功能等有利。李庭等[4] 对121例创伤骨科制定术前10h和2h均口服麦芽糊精果糖的术前禁食方案,此方法明显缩短术前禁食时间至4.5h。术前清淡饮食与清流质饮食种类的统一,使临床实践操作更加简便, 并且更好地适应手术取消或手术时间延长等原因引起的接台手术时间不确定的临床实际情况。



近年来,在多领域专家老师的积极推广下,多版加速康复外科的中国专家共识及指南陆续发布,助推了ERAS在我国的迅速发展并在术中、术后管理方面取得了众多示范性成果,随着ERAS在临床实践的不断深入,术前管理获得更多的关注,这是加速康复外科领域释放的又一个积极信号,相信我国的加速康复外科及舒适化医疗将取得更大发展进步!



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