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加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(综述篇)

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发表时间:2018-09-21 16:41

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本共识及指南包括总论及各论两部分,总论评述ERAS的共性问题,包括术前入院宣教、营养筛查与支持、禁饮禁食等7项流程;术中全身麻醉方法选择、容量管理、手术方法与质量、导管管理等10大环节;术后疼痛管理、恶心呕吐防治、术后饮食、出院标准等8个部分。各论分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题进一步细化讨论。以下为关键内容提炼:


ERAS定义


ERAS以循证医学证据为基础,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程,其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。


ERAS的核心项目及措施—术前部分


●术前宣教:针对不同病人,采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程,缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪,增加依从性。


●术前戒烟、戒酒:一般推荐术前戒酒4周。


●术前访视与评估:术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病,将病人调整至最佳状态。


●术前营养支持治疗:术前应采用营养风险评分2002进行全面的营养风险评估。对营养不良病人行营养支持治疗,首选肠内营养支持治疗,营养支持治疗时间一般为7~10 d。


●术前肠道准备:不推荐常规进行机械性肠道准备,以减少病人液体及电解质的丢失。


●术前禁食禁饮:有研究表明,缩短术前禁食时间,有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应,有助于减少术后胰岛素抵抗,缓解分解代谢,甚至可以缩短术后住院时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品,通常是在术前10 h予病人饮用碳水化合物饮品800 mL,术前2 h饮用≤400 mL。


ERAS的核心项目及措施—术中部分


●预防性抗生素的使用:


预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。

应在切开皮肤前30 min至1 h输注完毕。

单一剂量与多剂量方案具有同样的效果。

●麻醉方法的选择:全身麻醉、硬膜外阻滞以及两者联合均可,以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时,在手术结束后,应使病人快速苏醒,无麻醉药物残留效应,为术后加速康复创造条件。因此,短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选,如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等,肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。


●麻醉深度监测:以脑电双频指数,指导麻醉深度维持,避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓。


●围手术期容量管理:目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。术中应用平衡液维持出入量平衡,避免输液过度及不足。应尽可能减少液体的转移,预防措施有:避免机械性肠道准备、术前口服碳水化合物饮品、减少肠道操作、微创手术及减少血液丢失等。


●术中呼吸管理:以维持有效通气量及氧合、促进早期拔管为目标。术中推荐采用肺保护性通气策略。


●术中体温管理:术中应常规监测病人体温直至术后,可以借助加温床垫、加压空气加热(暖风机)或循环水服加温系统等,维持病人中心体温不低于36℃。


●手术方式与手术质量:根据病人、手术以及术者的技术等状况,可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术,以减小创伤应激。


ERAS的核心项目及措施—术后部分


●术后疼痛管理:遵循多模式镇痛的原则,阿片类药物、NSAIDs、切口局部浸润麻醉、椎管内镇痛、神经阻滞等均是多模式镇痛的组成部分。


目标是:


有效的运动痛控制[视觉模拟评分法(VAS)≤3分]。

较低的镇痛相关不良反应发生率。

加速病人术后早期的肠功能恢复,确保术后早期经口摄食及早期下地活动。

●术后恶心、呕吐的预防与治疗:术后恶心、呕吐的风险因素包括年龄(<50岁)、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药,可以复合小剂量地塞米松(4~8 mg)。术前缩短禁食禁饮时间以及口服碳水化合物等对预防术后恶心、呕吐有一定帮助。


●鼻胃管、引流管、导尿管:择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压,不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管(存在吻合口漏的危险因素除外)。若有特殊情况须留置,建议在麻醉清醒前拔除。术后1~2 d尽早拔除导尿管。


●预防肠麻痹:措施包括多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、微创手术、尽量减少留置鼻胃管和腹腔引流管、早期进食和下床活动等。


●术后饮食:择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复。


●术后早期下床活动:术后清醒即可半卧位或适量在床活动,无须去枕平卧6 h;术后第1天即可开始下床活动,建立每日活动目标,逐日增加活动量。


●出院基本标准:应制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准,如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂;无须静脉输液治疗;口服镇痛药物可良好止痛;伤口愈合佳,无感染迹象;器官功能状态良好,可自由活动;病人同意出院。


●随访及结果评估:ERAS的临床随访至少应持续到术后30 d。


上述ERAS路径源于临床实践,对既往围手术期诊疗措施进行了具有循证医学基础的优化,均具有较高级别的证据支持。但是,鉴于临床实践的复杂性及病人的个体差异性,实施ERAS过程中不可一概而论,应结合病人、诊疗过程、科室及医院的客观实际情况,不可简单、机械地理解和实施ERAS。开展ERAS过程中应注重缩短病人住院日,降低医疗支出,但更应注重降低再住院率,秉承安全第一、效率第二的基本原则,使ERAS更为健康、有序地开展和实施。


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