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《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》

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发表时间:2018-09-21 16:38

营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一;未纠正的营养不良还是导致医疗费用上升的重要原因。同时亦有证据表明,针对无法正常进食的营养不良患者给予合理的肠外肠内营养支持,能够改善营养状况并最终降低病死率、缩短平均住院日、减少医疗经济耗费等。

附: 共识相关定义

1. 推荐意见: 以牛津分类为基础,对照国际证据分级与推荐工作组的分级系统评价标准原则,确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。

2. 营养支持: 指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式。

3. 肠内营养: 通过消化道途径为机体提供各种营养素。肠内营养制剂按氨源分为3类:氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根据给予肠内营养方式的不同,分为口服和管饲。

4. 经口营养补充剂:有别于普通膳食,是用于特殊医疗目的的经口摄入的营养补充剂。

5. 肠外营养: 经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者,提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素,以期维护器官功能,改善患者结局。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。

6. 老年患者: 因急性和/或慢性疾病导致生理功能丧失,从而造成身体、精神、心理和/或社会功能受限的老年人群。

7. 营养不良: 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。临床上以营养不良常见,通常为蛋白质-能量营养不良症。

8.营养风险:因营养因素对患者临床结局(感染有关并发症、住院日等)发生不良影响的风险。

第一部分   营养支持团队的作用

在老年患者的多学科营养支持团队组成中,老年医学专家发挥组建、管理营养支持团队的作用,营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员,外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。营养支持小组的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持,包括识别是否存在营养不良或营养风险;制定并完成合理的营养支持方案;监测及评价营养支持效果等。

一、 证据

二、 推荐意见

1. 老年患者的营养支持应由老年医学专家为主体的营养支持小组完成。(B)

2. 营养支持小组能够增加营养支持处方的正确执行,减少并发症发生,获得经济效应。(B)

3. 营养支持小组工作范畴应包括:规范营养支持工作流程,包括制定统一的营养支持指南和操作规范;负责对全院患者的营养会诊;质量控制营养支持工作,包括对接受营养支持患者进行严格的实验室和临床监测,并及时调整营养支持方案,处理并发症;承担营养支持知识的教育和培训;执行家庭营养支持计划;开设营养门诊,提供营养咨询和心理咨询;营养随访。(D)

第二部分   老年患者的营养筛查与评估

针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查及评估是开展规范化营养支持的起始依据。

营养筛查工作应具备简单、易行、符合成本/效益的特点,其结果用于收集营养不良相关的危险因素,决定是否需要进一步的营养评定及营养干预。

营养评估是解释和扩展在营养筛查过程中得到的资料,由营养专业人员分析、评价临床信息,综合判断医疗和营养摄入史、消化吸收能力、体格检查、人体测量和体成分分析、生化指标、临床表现等营养相关问题得出疾病相关的营养诊断。根据结果确定液体和营养素需求、营养支持途径及营养监测指标,最终改善患者的临床结局。

一、 证据

二、 推荐意见

1.对老年患者应定期进行营养筛查和/或评估。(A)

2.推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF;住院患者可采用NRS2002。(B)

3.有营养不良相关高危因素的老年患者应进行全面营养评估,并依此营养干预计划。(B)

4. 结合临床客观数据,进行营养综合评估,可了解老年患者治疗获益程度。(D)

第三部分   老年患者肠内营养支持(管饲)

肠内营养可口服和管饲给予,对老年住院患者管饲是重要的肠内营养方法。肠内营养又分无创置管和有创置管。

一、 证据

二、 推荐意见

1. 有营养不良或营养不良风险的老年患者是肠内营养的适应证。(A)

需营养支持且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者,肠内营养首选(A)

2. 管饲对虚弱的非疾病终末期老年患者是有益的、可改善其营养状态。(B)

3. 标准整蛋白配方适合多数老年患者的肠内营养。(B)

优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生。(B)

膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复。(A)

4. 肠内营养无法满足老年患者能量需要(少于60%且超过7d)时,应考虑联合应用肠外营养。(B)

5. 鼻胃管适用于较短时间(2~3周)接受肠内营养的老年患者;管饲时,头部抬高30~45°角可减少吸入性肺炎的发生。(C)

6. 接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的老年患者,建议术中留置空肠造口管。(C)

当施行了近端胃肠道的吻合后,通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内应用。(B)

7. 需要长期营养支持的老年患者较留置鼻胃管更推荐使用内镜下胃造口。(A)

老年患者肠内营养应用超过4周以上,推荐放置内镜下胃造口。(B)

老年患者管饲可在内镜下胃造口留置3h后开始。(A)

8. 高吸入性肺炎风险的患者,应选择经各种途径(如鼻空肠管、空肠造口术或内镜下肠造口)的空肠置管技术。(C)

第四部分   老年患者肠内营养支持(口服补充)

随着老龄化进程的加快,采取简单、易行的措施保证老年人营养素的摄入、减少其营养风险和维持良好的生活质量,是维护老年人健康的重要问题。

一、 证据

二、 推荐意见

1. 老年人存在营养不良或营养风险时,在饮食基础上补充经口营养补充剂可改善营养状况,但不影响饮食摄入量。(A)

2. 经口营养补充剂可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症。(A)

3. 蛋白质含量高的经口营养补充剂,可减少老年患者发生压疮的风险。(A)

4. 经口营养补充剂改善老年痴呆症患者的营养状况优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者,可考虑经口营养补充剂,以保证足够的能量和营养素供给,促进体质量增加和防止营养不良的发生和发展。(B)

第五部分   老年患者的肠外营养支持

当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3d以上或营养摄入不足状态7~10d时应及时给予肠外营养支持。严密监测下的肠外营养实施是安全、有效的。

一、 证据

二、 推荐意见

1.肠内营养是营养支持治疗的首选。当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时,应选用肠外营养。(C)

2.一般建议每天非蛋白能量供给为83.6~125.4kj/kg,蛋白质供给为1.0~1.5g/kg。(B)

3. 肠外营养处方建议糖脂双能源,脂肪比例可适当增加(不超过非蛋白热卡的50%)。(C)

4. 药理剂量的鱼油脂肪乳适用于外科手术后患者,可改善临床结局。(A)

5. 危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方的一部分加以考虑。(B)

注重微营养素的补充。(B)

6. 老年患者肠外营养制剂同成人制剂使用相同:对危重征或有特殊代谢需求的老年患者,建议根据个体化的肠外营养处方配置全合一制剂;对病情稳定特别是实施家庭肠外营养的老年患者,可考虑用工业化多腔袋制剂,减少血流感染风险。(B)

7. 不超过1周的肠外营养首选外周静脉输注;经外周中心静脉置管(PICC)是较长时间肠外营养输注途径。(C)

第六部分   肠外肠内营养并发症的监测与处理

老年患者肠外营养和肠内营养并发症种类与成人相仿,但是发生率相对较高。肠外营养并发症包括:置管并发症、输注路径并发症、营养代谢并发症等。按时间可分为急性和慢性并发症。常见有血糖和电解质紊乱、相关性肝病、肠功能障碍、代谢性骨病、过度喂养等。尽管肠内营养对于多数患者有效且安全,但是仍然可能出现并发症,包括:机械性、胃肠道、代谢性、感染性和精神心理等并发症。

一、 证据

二、 推荐意见

1.老年患者肠外营养首选外周静脉途径,但营养液渗透压不宜超过850mOsm/L,短期应用可减少静脉炎发生。(B)

2.只有在怀疑发生导管相关血性感染时才进行导管培养。(B)

预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处。(A)

3.常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢相关指标。(C)

4.输注肠内营养之前,应确认导管位置,使用过程中如疑有移位,应行影像学检查。(B)

5. 经胃管饲肠内营养最初48h内,应每4h监测胃残余量。(B)

管饲时抬高床头30~45°角有益于降低误吸风险。(A)

6.对于有再喂养综合征风险的老年患者,应常规监测患者电解质及代谢物水平,纠正水电解质紊乱和补充维生素B1。(B)

第七部分   特殊疾病的老年患者营养支持

一、 围术期

围术期营养支持可分为3类: ⑴术前需要营养支持:术前就需要并延续至手术后;⑵术前营养状况良好,术后发生并发症或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长;⑶术后摄入的营养素量不足而需要营养支持。

㈠ 证据

㈡ 推荐意见

1. 对于中重度营养不良的老年患者,大手术前应给予7~10d的营养支持。(A)

2.对于无营养风险的老年患者,围术期接受单纯糖电解质输液已经足够。(A)

3. 无特殊误吸风险和胃排空障碍的老年患者,建议仅需麻醉前2h禁水。(A)

4. 老年患者管饲肠内营养推荐使用输注泵,以较低的滴速(10~20ml/h)开始,可能需要5~7d才能达到目标喂养量。(C)

5. 对于有营养支持指征的老年围术期患者,经由肠内途径无法满足能量需要(<60%的热量需要)时,可考虑补充肠外营养。(C)

6. 老年接受腹部手术患者,如果术后需要营养支持,推荐关腹前放置较细的空肠造口管或鼻空肠管,术后早期给予肠内营养。

二、慢性阻塞性肺疾病(COPD)

正确评估COPD患者的营养状况,加强COPD患者的营养支持是COPD防治过程中不容忽视的环节。

㈠ 证据

㈡ 推荐意见

1. COPD患者营养不良发生几率高,需监测其体质量及体质指数变化,应用综合营养评价工具(如微型营养评定)评估其营养状况。(B)

2. COPD患者需行骨密度检查,骨量减少或骨质疏松患者,根据个体情况补充钙剂和维生素D。(B)

3. 稳定期COPD患者应加强营养管理,建议高单不饱和脂肪酸低碳水化合物饮食,根据个体情况给予经口营养补充剂。(C)

4. 缓解期COPD患者多存在营养风险,建议加强饮食指导,可给予经口营养补充剂。(B)

5. 接受机械通气的COPD患者,肠内营养为主必要时补充肠外营养,以保证足量的能量和氮供给。脂肪提供总热量的20%~40%较为合适。(B)

6. 体质量下降或食欲下降的COPD患者,在补充足够热量的同时,可给予甲地孕酮。(B)

三、肌肉减少症

老年肌肉减少症是指与老年有关的进行性骨骼肌重量、质量与功能的衰减的一种临床综合征。表现为骨骼肌量的逐渐减少、肌力逐年下降及随之而来的一系列功能受损的表现,严重影响老年人的生活质量和健康寿命。

营养干预结合运动是防治老年肌肉减少症的重要措施。

㈠ 证据

㈡ 推荐意见

1. 平衡蛋白质和能量的补充作为综合治疗的一部分,可能对于预防和逆转肌肉减少症有效。(A)

2. 肾功能正常者的老年人总蛋白推荐摄入量为1.0~1.5g·kg-1·d-1 (B),蛋白质应均匀分配到每餐中。(C)

3. 高生物学效价的优质蛋白质至少占1/2,补充富含亮氨酸的口服氨基酸营养补充剂有助于促进肌肉蛋白质的合成。(B)

4. 应将补充维生素D纳入辅助治疗,以减少跌倒和骨折的发生,维生素D补充剂量应至少为700~1000IU/d。(A)

5. 推荐进行抗阻和有氧运动,每周3次,每次20~30min。(A)

6. 短期抗阻运动可促进力量和步速。(A)

有氧运动可有效提高质量生命年。(A)

三、 阿尔茨海默病(AD)

AD患者程度营养状况存在摄入不足和能量消耗增加两方面的问题。AD营养治疗的主要目的是减少并发症,提高生活质量,降低病死率。

㈠ 证据

㈡ 推荐意见

1. AD患者存在营养不足风险,应常规进行营养状况的评估,特别是体质量的监测。(D)

2. 积极饮食干预与改善生活习惯、补充多种维生素、联合应用抗抑郁药及胆碱酯酶抑制剂可改善早期AD患者的认知功能。(C)

3. 早期AD患者若发现有营养不良风险,则应行经口补充营养。(B)

4. 晚期AD无法进食患者,可考虑管饲。有条件者可采用内镜下胃造口。(B)

五、压疮

老年患者由于多种因素影响,在体位受限时相对于成年人群更易发生局部的压疮。治疗手段除了常规的包括体位的合理变换、减轻压迫和创面治疗的多种措施外,药物选择、手术方式和营养支持问题都很重要。

㈠ 证据

㈡ 推荐意见

1.营养不良是压疮发生的危险因素。(A)

2.老年患者伴有营养不良的应该警惕压疮的发生。(B)

3.改善老年患者的重度营养不良能帮助促进压疮愈合。(A)

4.及时纠正营养不良对预防压疮发生有益。(C)

5.适当增加肠内营养制剂配方中蛋白质的含量对压疮伤口愈合有利。(C)

六、恶性肿瘤

恰当的综合评估与合理的营养支持直接决定着老年肿瘤患者的生活质量和临床结局。

㈠ 证据

㈡ 推荐意见

1. 肿瘤患者的营养支持需兼顾其伴随疾病和用药情况,首选肠内营养。(D)

2.老年肿瘤患者放化疗期间无需常规进行应用支持,但需密切监测营养状态.(D)

3. 老年肿瘤患者营养支持指征为: ⑴已存在营养不良,或预计患者不能进食时间长于7d;⑵口服摄入不足(<60%,≥10d);⑶营养摄入不足导致的体质量下降。(D)

4. 老年肿瘤终末期患者,保持营养状态不再重要,应以提供舒适以及缓解症状为目的。(C)

5. 添加ω-3脂肪酸的肠内营养配方能改善肿瘤患者的营养状况和生活质量。(B)

七、终末期

㈠ 背景: 人工营养作为不能正常进食患者的营养支持手段,已广泛用于生命末期、持续植物状态、严重认知损害、进行性痴呆、晚期肿瘤等终末期患者。但是,如何实施营养支持尚无定论,而营养支持的撤离更是存在着巨大的伦理上的争议。

㈡ 证据

㈢推荐意见

1. 进食困难或摄入不足的终末期患者应接受营养支持。(C)

2. 终末期患者营养支持的方式推荐肠内营养。(B)

对于肿瘤生长缓慢、预计生存期超过3个月无法给予肠内营养的患者,可考虑给予肠外营养。(C)

3. 管饲肠内营养可通过鼻胃管或内镜下胃造口途径。(C)

4. 终末期患者营养支持的能量供给以缓解症状、减轻痛苦为目的,以维持基本生理需求为宜。(C)

5. 对于终末期患者不实施或终止人工营养的问题,应在审慎评估的 基础上,尊重患者本人(清醒有行为能力者)或家属、法定监护人(无行为能力者)的意见,作出不实施或终止人工营养的决定。


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