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重磅:重症患者早期肠内营养临床实践专家共识发布

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发表时间:2018-09-18 12:06

专家共识解读

      重症患者在严重创伤、感染等应激状态下,存在较高营养风险,需要及时进行干预。肠内营养(enteral nutrition, EN),尤其是在24h-48小时内实施的早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN),不仅能够提供营养底物,还能改善肠黏膜屏障及免疫功能,维护肠道的微生态,已越来越被临床接受和应用。

       然而,在具体的实施过程中,EEN的应用时机、启动方式、途径选择及耐受性监测仍存在很多误区,亟须统一与规范。本共识由来自浙江省的4名执笔专家起草,6名编写工作小组成员查阅文献及整理,并由来自全国的17名重症医学专家组成评审专家组,根据询证医学依据,采用Grade分级的原则,为每项共识意见的推荐强度进行评分评价。综合推荐强度为10个等级,0~9分,0分为不推荐,9分为强力推荐,分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。经过多轮讨论最终形成24条共识意见。


指南主要推荐意见(一)

推荐意见1:建议对所有重症患者使用营养风险筛查(NRS 2002)、危重症患者营养风险评分(NUTRIC评分)进行营养风险评估。(推荐强度:8.3±1.0分)


推荐意见2:建议排除EN禁忌后,对重症患者于入住重症加强治疗病房(ICU)24-48小时内启动EN支持治疗,外科术后患者可提早至24小时内。(推荐强度:8.1±1.0分)


推荐意见3:对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者,应尽早启动EN。(推荐强度:8.9±0.5分)


推荐意见4:对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。(推荐强度:8.4±0.9分)


推荐意见5:对于大部分重症患者,不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN;对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者,建议EEN。(推荐强度:7.6±1.3分)


推荐意见6:对于重症患者,目标喂养量为104.6~125.5kJ/kg.d(25~30Kcal/kg.d),目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。(推荐强度:8.3±1.0分)


推荐意见7:建议对有EEN适应症的重症患者,建议尽早建立EN通路。(推荐强度:9.0±0.0分)


推荐意见8:建议对重症患者以低剂量起始喂养;而对于可耐受EN的重症患者,建议尽快达到目标喂养量。(推荐强度:8.9±0.5分)


推荐意见9:对于喂养不耐受患者,可考虑滋养型喂养。(推荐强度:8.4±1.1分)


推荐意见10:喂养过程中需注意能量监测,以避免能量摄入不足和能量相对过剩(如再喂养综合征)。(推荐强度:8.4±1.1分)


推荐意见11:建议对重症患者,尤其是喂养相关性腹泻患者,实施EN时将营养液调节至接近体温。(推荐强度:7.7±1.4分)


推荐意见12:建议对大多数的重症患者,建议选择标准配方EN制剂。(推荐强度:7.7±1.7分)


指南主要推荐意见(二)


推荐意见13:建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养;喂饲时将床头抬高30°~45°。(推荐强度:8.4±0.9分)


推荐意见14:建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。(推荐强度:8.6±0.8分)


推荐意见15:对于重症患者,建议盲法留置鼻胃/鼻肠管;对于置管失败或者置管困难的患者,建议在内镜引导下放置;对于无法耐受内镜引导置管患者,可选择超声或X线引导下放置鼻胃/鼻肠管。(推荐强度:8.4±0.9分)


推荐意见16:启动鼻胃/鼻肠管喂养时,需要首先确定鼻胃/鼻肠管远端是否在胃内/空肠。(推荐强度:8.6±0.8分)


推荐意见17:对于接受腹部外科手术需进行EN治疗的患者,建议在术中建立EN通路。(推荐强度:8.1±1.2分)


推荐意见18:对存在胃肠营养不耐受或高误吸风险的重症患者,建议进行胃残余量(GRV)的监测。有条件的单位可采用B超测定GRV。(推荐强度:8.4±0.9分)


推荐意见19:对实施经胃喂养的重症患者,建议每4h监测GRV;对于GRV>250ml的患者,建议给予幽门后喂养、促进胃肠运动及抬高床头。(推荐强度:8.1±1.0分)


推荐意见20:对喂养相关性腹泻,建议改变营养液输注方式或配方成分。(推荐强度:8.3±1.2分)


推荐意见21:建议对实施EN的患者采取相应措施防止发生呕吐返流。(推荐强度:8.6±1.4分)


推荐意见22:对于存在腹内压(IAP)增高的患者,建议采用间接测量法监测膀胱内压力和根据IAP调整EN。(推荐强度:8.2±1.4分)


推荐意见23:为了提高EEN的耐受性,建议根据患者个体情况采用中医药的方法进行辨证论治,包括中药内服、灌肠、外敷及针灸穴位等治疗。(推荐强度:7.2±1.7分)


推荐意见24:肠内营养流程。(推荐强度:8.4±0.9分)

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全文详见:

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